Контактный телефон

(+7 4932) 30-05-11

Заявка для физических лиц

Приложение №2
к Положению

ЗАЯВКА
на соискание знака "Общественное признание"

1. Сведения о претенденте:

  • - фамилия, имя, отчество;
  • - число, месяц и год рождения;
  • - место работы с указанием адреса организации и занимаемой должности;
  • - контактная информация (домашний или рабочий адрес, телефон, сайт, e-mail).

2. Информация о деятельности соискателя в соответствии с номинацией:

  • - номинация;
  • - название проекта (перечень мероприятий);
  • - описание проекта (мероприятий);
  • - достигнутые результаты реализации проекта (мероприятий);
  • - документы, подтверждающие результаты реализации проекта (мероприятий) (при наличии);
  • - дата подачи заявки.

3. Отзывы и рекомендации:

  • - рекомендации соискателя общественными или государственными организациями (на бланке организации);
  • - фамилия, имя, отчество и должность руководителя рекомендующей организации;
  • - фамилия, имя и отчество контактного лица, телефон.

4. Дополнительная информация (по желанию заявителя).