КВАЛИФИКАЦИОННЫЙ ЛИСТ
МУНИЦИПАЛЬНОГО СЛУЖАЩЕГО

1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________________
2. Дата рождения ____________________________________________________________________
3.Сведения об образовании, о повышении квалификации, переподготовке 

(когда и какое учебное заведение окончил, специальность и квалификация по образованию,

документы о повышении квалификации, переподготовке, ученая степень, ученое звание)
_____________________________________________________________________________________
4.Замещаемая должность на момент сдачи квалификационного экзамена и дата назначения (утверждения) на эту должность ________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
5.Стаж муниципальной службы (в том числе стаж замещения муниципальных должностей) _____________________________________________________________________________________
6.Общий трудовой стаж _______________________________________________________________
7.Классный чин муниципального служащего ______________________________________________
       (наименование квалификационного разряда и дата его присвоения)
_____________________________________________________________________________________
8.Вопросы к муниципальному служащему и краткие ответы на них
_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________
9.Замечания и предложения, высказанные квалификационной комиссией

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
10.Предложения, высказанные муниципальным служащим  _________________________________

_____________________________________________________________________________________
11.Решение квалификационной комиссии (с указанием мотивов) _____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________
12. Количественный состав квалификационной комиссии __________________________

На заседании присутствовало	____	членов квалификационной комиссии	
			
Количество голосов за		, против		

13. Примечания ______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

Председатель
квалификационной комиссии				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	
Заместитель председателя
квалификационной комиссии				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	
Секретарь 
квалификационной комиссии				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	
Члены 
квалификационной комиссии				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	

	(подпись)		(расшифровка подписи)	

	(подпись)

		(расшифровка подписи)	
	(подпись)		(расшифровка подписи)	

	(подпись)

		(расшифровка подписи)	

Дата проведения квалификационного экзамена ____________________________________________
С квалификационным листом ознакомился  	
(подпись муниципального служащего и дата)
«М.П.»